lundi, 13 décembre 2010 15:25

08 Protocole pré-éclampsie

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PROTOCOLE PRE ECLAMPSIE

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Proposition de procédure médicale

 

RESEAU PERINAT GUYANE

PROTOCOLE OBSTETRIQUE N° 8

Domaine d’application : hospitalier

 

Pré-éclampsie

Rédigée par : Dr CARLES

Rédigée par :

 

Date de diffusion :

approuvé par : staff CHOG

approuvé par :

                        

 

Version : 1

approuvé par :

 

Validé par : le conseil scientifique en date du 04/11/2010

 

Total pages : 6

 

Avertissement : La présente procédure est une proposition du Réseau Périnat Guyane. Elle ne sera considérée comme effective que lorsqu’elle aura été validée par le ou les responsables médicaux concernés de chaque structure.

 

1-définition

 

La pré-éclampsie est définie par l’association d’une HTA > 140/90 et d’une protéinurie > 0,3 g/24 heures.

Les formes modérées de pré-éclampsie ne nécessitent pas obligatoirement de traitement mais une prise en charge adaptée : bilan, surveillance rapprochée, accouchement.

 

2- CRITERES DE GRAVITE

 

 

Les formes sévères sont définies par la présence d’au moins un des critères suivants :

-          PA systolique ³ 160 mmHg et/ou diastolique ³ 110 mm Hg contrôlée à trois reprises

-          Signes fonctionnels : barre épigastrique, vomissements, céphalées, troubles visuels (flou visuel, phosphènes), acouphènes, obnubilation

-          Hyperréflexie ostéotendineuse

-          Protéinurie > 3 g/j ou ³ +++

-          Oligurie (diurèse < 500 ml/j ou < 25 ml/h) imposant une diurèse horaire

-          Créatininémie > 80 mmol/l

-          Œdème aigu pulmonaire

-          Thrombopénie < 100 000 et/ou troubles de la coagulation

-          Cytolyse hépatique (ALAT et/ou ASAT > 70 UI/l)

-          Retentissement fœtal : RCIU, oligoamnios, dopplers pathologiques

 

La patiente en fonction du terme et de la gravité du tableau doit être transférée dans une maternité de niveau adapté 2 ou 3

 

 

BILAN D’ADMISSION ET SURVEILLANCE

 

– Evaluer l’état maternel

a/ clinique

  • pression artérielle au Dynamap toutes les 30 min puis toutes les 4 heures après stabilisation
  • poids et évaluation des oedèmes
  • ROT
  • Auscultation cardio-pulmonaire
  • Diurèse (sondage vésical selon les cas)
  • HU, TV

 

  b/ biologie

Ionogramme, créatinine, NFS, plaquettes, schizocytes, uricémie, coagulation : TP, TCA, fibrinogène, PDF ou D-dimères, hapto-globine, ASAT, ALAT, bilirubine, LDH, glycémie, protides, protéinurie (échantillon de 24 heures)

Groupage sanguin, RAI

Le bilan partiel ou complet devra être renouvelé de manière d’autant plus fréquente que l’état maternel est inquiétant

 

– Evaluer l’état fœtal

rythme cardiaque fœtal +/- Oxford

* échographie : biométrie, vitalité, quantité de LA, présentation, col

* dopplers : utérins, ombilical, cérébral et Arantius si doppler ombilical anormal

 

TRAITEMENT

 

Le traitement étiologique de la pré-éclampsie reste l’extraction fœtale. En cas de pré-éclampsie même modérée après 36 SA, il est préférable de déclencher l’accouchement.

Le traitement anti-hypertenseur n’est indiqué dans les pré-éclampsies sévères que :

* après 34 SA dans l’attente de l’extraction fœtale

* avant 34 SA en vue de prolonger la grossesse pour gagner en maturité fœtale au moindre risque maternel et/ou fœtal

Avant 34 SA, une corticothérapie maternelle (Célestène 12 mg x 2 à 24 heures d’intervalle) sera instituée dès que possible.

 

Traitement antihypertenseur

Il n’est pas justifié dans les formes débutantes ou modérées PA ≤ 160/100 qui doivent être surveillées quotidiennement.

3 types d’hypertenseurs sont utilisés en Guyane : Nicardipine (Loxen®), Labetalol (Trandate®), Urapidil (Eupressyl®).

L’objectif est d’atteindre une PAS entre 140 et 160 mmHg et une PAD entre 90 et 105 mmHg (PA systolique + 2 PA diastoli-que/3).

Nicarpidine : Loxen : 1 ampoule = 10 ml = 10 mg : 5 ampoules soit 1 mg/ml à la seringue électrique

Labelalol : Trandate : 1 ampoule = 10 ml = 100 mg : 2 ampoules de 50 cc soit 5 mg/ml

Urapidil : Eupressyl : 1 ampoule= 50 mg : bolus de12,5 mg puis

100mg dans 50cc serum phy = 2mg/ml

 

Pression artérielle systolique > 160 mmHg

¯

Traitement d’attaque

-          Loxen IV début 2 à 4 mg/h jusqu’à 6 mg/h

Bolus 1 amp si PAS > 180 mmHg

- Ou Eupressyl bolus   puis 8mg/h

¯

Evaluation de l’efficacité et de la tolérance après 30 min et

1 h

             ¯                                ¯                                  ¯                       

PAS < 140

Diminuer voire

Arrêt du TTT

140 < PAS < 160

Poursuivre TTT

Loxen 1-6 mg/h

Ou

Eupressyl

5-25 mg/h

PAS > 160 ou

PAD > 110

Bithérapie : ajouter 

- Trandate 5-20 mg/h au Loxen 6 mg/h

Ou remplacer Eupressyl par Loxen 6mg/h +- Trandate

   ¯

Réévaluation après 30 min puis par heure

 

 

Ne pas associé loxen et eupressyl, le relai ou le remplacement d’une molécule par une autre doit se faire avec prudence

 Autre produit utilisable en cas d’échec de la bithérapie : Clomidine Catapressan 1 ampoule = 1 ml = 150 mg : 15 à 40 mg/h

 

Prévention de l’éclampsie = Sulfate de Magnésium MgSO4 :

1 ampoule = 10 ml à 15 % soit 1,5 g/ampoule

Indication : Pré-éclampsie sévère avec signes fonctionnels : céphalées, troubles visuels, ROT vifs associés

Contre-indications : troubles de la conduction cardiaque,     créatininémie > 135µmol/l

Précautions d’utilisation :  Insuffisance rénale : diurèse < 30 ml/h

Association aux inhibiteurs calciques (potentialisation, surveillance rapprochée)

Mode d’utilisation : 5 ampoules dans une seringue de 50 cc

- dans les formes très sévères : Bolus de 3 g (2 ampoules) à 4,5 g (3 ampoules) en 30 min (IV lente) puis perfusion à la seringue électrique de 1 g/h (6,6 cc/h) à 1,5 g (10 cc/h)

Antidote = 1 g de Gluconate de Calcium en IV lente (1 ampoule de 10 ml à 10 %) après arrêt de la perfusion de MgSO4

- dans les formes plus modérées : pas de bolus, perfusion conti-nue à la seringue électrique de 1 g/h (6 cc/h)

Effets secondaires potentiels : céphalées, flush, nausées, faiblesse musculaire, chute TA, hyporéflexie, troubles respiratoires

Surveillance : PA, fréquence ventilatoire, ROT, diurèse (> 30ml/h)

Magnésémie seulement si insuffisance rénale, taux thérapeutique entre 2 et 3,5 mmol/l, poursuite du traitement pendant 24 h après l’accouchement

 

– Remplissage vasculaire 

correction de l’hypovolémie

Non systématique, à réserver aux rares cas d’hypovolémie patente avec hémoconcentration (HT > 40 %) +/- oligurie  En accord avec les anesthésistes.

Modalités : Ringer Lactate Nacl à 0,9 % : 500 cc en 45 min .    Perfusion d’albumine seulement en cas d’hypo-albuminunémie sévère.

 

FORMES COMPLIQUEES

 

- complications neurologiques : éclampsie (cf protocole),AVC,

  déficit visuel

- complications rénales : insuffisance rénale aiguë

- complications hématologiques : Hellp syndrome, CIVD

- complications cardiorespiratoires : OAP

- complications placentaires : HRP

- complications thrombo-emboliques : post-partum

 

CRITERES D’EXTRACTION FŒTALE

 

Au-delà de 34 SA : il y a indication à l’arrêt de la grossesse pour éviter la survenue de complications.

Avant 34 SA : les critères d’arrêt de la grossesse peuvent être d’indication maternelle ou fœtale après si possible une corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale.

 

Indications maternelles

- hypertension artérielle non contrôlée

- éclampsie

- OAP

- hématome rétro-placentaire

- oligurie (< 100 ml/24 heure) malgré remplissage vasculaire

- signes d’éclampsie évidente

- douleur épigastrique persistante

- Hellp syndrome

- créatinine > 120 mmol/l d’aggravation rapide

- thrombopénie < 50 000/mm3

- hématome sous-scapulaire du foie

 

La décision de la voie d’accouchement sera prise au cas par cas en fonction de l’état fœtal et du score de Bishop

 

– Indications fœtales

- décélérations prolongées, répétées ou variables sévères

- variabilité à court terme < 3 ms, contrôlée

- score de Manning < 4 à 2 reprises

- oligoamnios sévère

- RCIU sévère < 5ème percentile après 32 SA

- diastole ombilicale inversée après 32 SA

- diastole ombilicale nulle + doppler d’Arantius pathologique après 32 SA

 

 

Il est recommandé de faire pratiquer un examen anatomo pathologique du placenta

 

 

PRISE EN CHARGE EN POST-PARTUM

 

Le risque maternel persiste jusqu’à J3 et les complications (éclampsie, Hellp syndrome, OAP) surviennent dans 30 % des cas en post-partum

 

Surveillance maternelle

- clinique : PA, diurèse, poids, signes fonctionnels

- biologique : 1 fois/j jusqu’à J3 : NFS, PQ, hémostase, transaminases, iono, créatinine, protéinurie

 

 Traitement

- maintenir la perfusion de MgSO4 1 g à 1,5 g/h pendant au moins 24 heures selon la clinique

- Furosemide 20 à 40 mg/j IV si pas de reprise de la diurèse

- poursuite du traitement anti-hypertenseur selon les chiffres de la PA, relais per os dès que possible : Loxen LP 50 2 cp/j ou Trandate 2 cp/j, arrêt proposé après 2 ou 3 jours si PA normalisée

- prévention thrombo-embolique : HBPM, Lovenox 40 mg SC/j dès que PQ > 100 000/mm3 - Durée en fonction des risques associés

 

 Allaitement

- inhibiteurs de la lactation : contre indication de : Bromokin, Parlodel

- utilisation possible de la quinagolide (Norprolac), cabergoline

  (Dostinex), AINS

- allaitement maternel possible avec Loxen, Trandate, Eupressyl et MgSO4

 

Contraception

- utilisation préférentielle des microprogestatifs

- l’utilisation des oestro-progestatifs ne sera envisagée qu’après 3 mois

 

 Consultation post-natale

- surveillance hebdomadaire de la PA par médecin traitant ou sage-femme pendant les 3 premières semaines du post-partum

- consultation spécialisée après 3 mois avec bilan biologique (protéinurie, iono, créatinine, transaminases) Un bilan complet de thrombophilie peut être réalisé en post-partum (pour la proteine S préciser proteine S Antigène) avant la sortie si pré-éclampsie sévère avant 32 SA, RCIU sévère ou MFIU.

- information de la patiente sur la nécessité d’une consultation précoce lors de la prochaine grossesse et la prise d’un traitement préventif : Aspirine 100 mg/j avec +/- Calcium 1,5 g/j

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lu 17791 fois Dernière modification le lundi, 02 septembre 2013 14:46