vendredi, 21 mai 2010 14:00

01 Protocole MAP

Écrit par 

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Protocoles MAP 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Proposition de procédure médicale

 

RESEAU PERINAT GUYANE

protocole ostetrique n°1

Domaine d’application : hospitalier

 

Menace d’accouchement prématuré (MAP)

Rédigée par :

Rédigée par : Dr SAKALA TATI

gynécologue, CHAR

 

Date de diffusion :

approuvé par : Dr OUSSEY

 

approuvé par : Dr CARLES

                        

 

Version : 1

approuvé par :

 

Validé par : le conseil scientifique en date du 25/02/10

 

Total pages : 6

 

Avertissement : La présente procédure est une proposition du Réseau Périnat Guyane. Elle ne sera considérée comme effective que lorsqu’elle aura été validée par le ou les responsables médicaux concernés de chaque structure.

 

1-Objet

 

Harmonisation des pratiques pour améliorer la prise en charge de la menace d’accouchement prématurée.

Ce protocole ne concerne que les patientes ayant une grossesse comprise entre 23 et 34 semaines d’aménorrhée.

 

2- Domaines d’application

 

Sont concernés par ce protocole :

ü  le Centre Hospitalier André Rosemond de Cayenne (CHAR),

ü  le Centre Médico-Chirurgical de Kourou (CMCK),

ü  le Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais (CHOG) ,

ü  la Clinique Véronique. 

ü  Les centres de santé 

 

3- Âge gestationnel pour le transfert : 26 semaines d’aménorrhée

 

4- Démarche diagnostique 

Examen clinique

Interrogatoire (rappel) :

·         Antécédents obstétrico-gynécologiques.

·         Début, fréquence et caractère régulier ou non des contractions utérines.

·         Signes fonctionnels associés : métrorragies, leucorrhées, fièvre, signes urinaires.

Examen physique

·         Constantes physiques : tension artérielle, température, pouls, poids, bandelettes urinaires.

·         Hauteur utérine.

·         Examen au spéculum : état du col, leucorrhées, prélèvement vaginal, intégrité des membranes.

·         Toucher vaginal : évaluation du col (position, longueur, consistance, dilatation)

  • Détermination de la présentation et de sa hauteur.

Paraclinique

  • Monitoring à partir de 26 SA (tocométrie externe + rythme cardiaque fœtal)  pendant 20 à 30 minutes avant la mise en route du traitement.
  • Echographie : biométrie, liquide amniotique, placenta, vitalité fœtale.
  • Evaluation échographique du col : GOLD STANDARD

(Critères péjoratifs : longueur du col < 25 mm, orifice interne > 5 mm, protrusion des membranes > 5 mm en profondeur)

 

5- Bilan à l’entrée

 

·         Groupe, Rhésus

·         Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI)

·         NFS, CRP

·         Ionogramme sanguin (NA, K, Cl)

·         TP, TCK, fibrinogène

·         ECBU, PV (recherche spécifique de chlamydiae et de mycoplasme)

·         Test à la fibronectine fœtale éventuellement, à faire avant le TV ou 24h après

 

6. Critères de gravité

Cliniques :

-          Antécédents : prématurité, béance, malformation utérine, utérus DES

-          Age gestationnel précoce (< 32 SA), grossesses multiples

-          Signes infectieux (fièvre ³ 38°C, tachycardie fœtale > 160/mn)

-          Contractions utérines fréquentes ou douloureuses

-          Modifications cervicales : subjectives

Echographiques (par voie vaginale) :

-          Longueur du col £ 25 mm

-          Protrusion des membranes à l’orifice interne (> 1 cm de largeur), spontanément ou déclenchée par la pression du fond utérin.

Biologiques :

   CRP > 20 mg/l,  GB > 18000/mm3

 

7- Tocolyse

7.1 - Première intention : utilisation des inhibiteurs calciques (Loxen®, Adalate®)

Les inhibiteurs calciques sont à ce jour le traitement de première intention des MAP. Leur efficacité est au moins identique à celle des béta-mimétiques et leurs effets secondaires sont moindres. Il existe peu de contre-indications.

7.1.1 – Contre-indications

§  Association au vérapamil (Vérapamil®, Isoptine®) et dantrolène (Dantrium®) : risque de fibrillation ventriculaire

§  Infarctus du myocarde récent < 1 mois, angor instable

§  Précautions en cas d’association avec le sulfate de magnésium

7.1.2 – Posologie et maniement des inhibiteurs calciques

7.1.5.1 - Traitement d’attaque

Voie veineuse en seringue électrique : Loxen® 10 mg/10 ml  

v  Dose d’attaque : 5 ampoules de Loxen®

o   Commencer à 2 ml/h soit 2 mg/h

o   Augmenter jusqu’à 4 à 5ml/h en fonction des contractions utérines

o   Ne pas dépasser 6 ml/h

v  Dose d’entretien : 3 à 4 ml/h pendant 48 heures

v  Dose terminale avant le relais per os : 2 à 3 ml/h

v  Durée du traitement IV : idéalement 48 heures au maximum

7.1.5.2 – Traitement d’entretien per os

N’est pas systématique : ne se conçoit que s’il persiste des contractions à l’arrêt du traitement d’attaque ; si possible jusqu’à 35-36 SA en l’absence de contre-indication.

v  Adalate® 10 : 3 à 4 capsules/jour

v  Adalate® LP 20 : 2 comprimés/jour

v  Chronoadalate® LP 30: 1 à 2 comprimés/jour

v  Nifédipine® Bayer LP 20 : 2 comprimés/jour

v  Nifédipine® Merck LP 20 : 2 comprimés/jour

v  Loxen® LP 50 x 2/jour ± Loxen® 20 le midi

v  Loxen® 20 x 3/jour

7.2 - Deuxième intention

Si le traitement d’attaque par seringue électrique de LOXEN est inefficace (persistance des contractions avec ou sans modifications cervicales), ajouter au traitement d’attaque des anti-inflammatoires non stéroïdiens type PROFENID à ne pas utiliser après 30 SA :

  • Profénid® 100 mg dans 100 ml de sérum physiologique. 

À faire passer sur 30 min x 2 par 24heures pendant 24 heures puis stop.

         7.3 - Troisième intention : utilisation du Tractocile®(atosiban)

7.3.1 - Indications :

·         Echec des autres traitements.

·         Hypotension artérielle.

·         Effets secondaires importants et non tolérés par la patiente.

·         Grossesses gémellaires associées à une anémie.

L’ordonnance est nominative et faite par un médecin  

7.3.2 - Administration du Tractocile®

Bolus initial :

§  Soit un flacon de 6,75mg/0,9 ml (boîte bleue)

§  Soit prélever 0,9 ml dans un flacon de 7,5 mg/ml = 6,75 mg (boîte violette)

En intraveineuse directe sur une minute

Relais perfusion, Préparation :

2 flacons de 5 ml à 7,5 mg/ml à diluer dans un flacon de 100 ml dont on a prélevé 10 ml au préalable (on obtient une solution à 0,75 mg/ml)

Si on utilise le pousse-seringue : il faut respecter les mêmes dilutions, soit un flacon par 50 cc et auxmêmes débits

Perfusion

·         Pendant 3 heures : 18 mg/heure, soit 24 ml/heure

·         Puis perfusion à 6 mg/heure, soit 8 ml/heure 

 

8– Autres traitements

8.1– Corticothérapie

 Pour la maturation pulmonaire fœtale, la corticothérapie doit être instaurer le plus rapidement possible

Corticoïdes si MAP entre 26 et 34 SA :

Béthaméthasone (Célestène®) : 12 mg par voie IM à renouveler 24 heures plus tard

On n’attend pas les résultats du bilan infectieux pour démarrer la corticothérapie. Elle est systématique dans le cas d’une tocolyse IV a fortiori si c’est la première cure.

Répétition des cures de corticoïdes : pas systématiquement. Une deuxième cure après 10 jours si nécessaire en cas de persistance du risque si la 1ère cure a été faite avant 30SA. Quoi qu’il en soit, on ne dépassera jamais 2 cures de corticoïdes.

 

8.2– Antibiothérapie

En première intention, au moindre doute infectieux : amoxicilline (Clamoxyl®) : 1g x 3/j per os pendant 5 jours. En cas d’allergie aux β-lactamines : Erythromycine 1g x 2/j pendant 5 jours   

Puis/ou adaptée au germe isolé et/ou au tableau clinique

 

 

9– Surveillance en cours d’hospitalisation

 

Bilan hebdomadaire

·         Bilan systématique une fois par semaine : NFS, CRP, PV

o   Nota : 1 rythme cardiaque fœtale de façon quotidienne

·         Une échographie de référence et une seule hormis les circonstances particulières comme la croissance et la morphologie fœtale

·         On s’abstiendra des TV en dehors des indications comme : contractions utérines, métrorragies, le retour à domicile.

·         Traitement local au besoin par ovule à adapter aux germes en question.

 

10– Retour à domicile

·         Traitement tocolytique per os jusqu’à 36 SA si possible et si pas de contre-indication.

·         Arrêt de travail, repos non strict au lit.

·         Surveillance par une sage-femme à domicile.

·         Consultation prénatale à la quinzaine ou à un mois avec le consultant.

 

 

 

 FICHE TRAITEMENT

Lu 10551 fois Dernière modification le lundi, 02 septembre 2013 14:47